Comune di Frosinone
Settore Gestione Entrate – UO Tributi
Piazza VI Dicembre 
03100 Frosinone

Richiesta di rilascio del cartello di passo carrabile

Io sottoscritto (nome e cognome) ___________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
civico n. ___________ telefono ____________________ cellulare n. ________________________ 
codice fiscale e/o partita iva del proprietario o del condominio 
 __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __ 
in qualità di (proprietario, tecnico incaricato, altro) ______________________________________ 

chiedo l’autorizzazione 

per l’individuazione a mezzo di apposito segnale, del passo carrabile posto in via ___________ 
________________________ n._______, ai sensi degli artt. 22 comma 3° e 39 del D. Lgs n. 285/92 e art. 120, lett. e) del DPR 495/92
Importante: indicare i dati catastali: foglio _____________ mappale ____________________

N.B.:la richiesta del segnale può essere avanzata solo ad avvenuta realizzazione del passo carraio

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi; ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
dichiaro 
•	che l’occupazione permanente di suolo pubblico a seguito degli interventi è di mq ____________ 
(larghezza dell’accesso x lunghezza convenzionale 1,00 ml).

•	che il passo carraio dà accesso a locale o area destinati ad uso 
[ _ ] civile abitazione
[ _ ] impianto produttivo
[ _ ] struttura pubblica
[ _ ] altro _______________________________________________________________________ 

Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
fax numero ________________________ indirizzo mail ___________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata) ____________________________________________ 
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 

Elenco allegati:
Per rilascio del cartello di passo carrabile: 
[ _ ] fotografia dalla strada dell’accesso carrabile (documentazione obbligatoria)
[ _ ] nulla osta dell’amministratore o dell’assemblea condominiale (se il passo carraio interessa una parte comune dell’edificio)
[ _ ] copia del documento di riconoscimento (carta d’identità, patente, passaporto, ecc.)
[ _ ] altra documentazione ______________________________________________________ 

In caso di invio per posta, mail o tramite altra persona va allegata fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.
N.B. Per ridurre le attese allo sportello, si consiglia di presentare la domanda già firmata con allegata copia del documento di identità. In alternativa la domanda va firmata dal dichiarante al momento della presentazione.
luogo e data ______________________ 
Firma del dichiarante _____________________________ 

Per chiarimenti e informazioni: Settore Gestione Entrate – UO Tributi gli orari di apertura al pubblico
tel. +39 0775 2656648 – e-mail: tributi@comune.frosinone.it
Responsabile procedimento: Responsabile del Settore Gestione Entrate- UO Tributi
Modalità di consegna:
•	dalla propria casella mail ordinaria o dalla propria PEC all’indirizzo pec@pec.comune.frosinone.it
•	a mano presso l’Ufficio Protocollo – Piazza VI Dicembre negli orari e secondo le modalità di apertura al pubblico consultabili sul sito del comune www.comune.frosinone.it
•	via mail tributi@comune.frosinone.it